Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Код формы по ОКУД		

Наименование медицинской организации
ГБУЗ ГП № 		Код организации по ОКПО	50000000	
		Медицинская документация	
Адрес		Учетная форма № 030/у	
		Утверждена приказом Минздрава России	
СПб, ул.   д.		от 15 декабря 2014 г. № 834н	
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ №	123456	
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: 

                            Бронхиальная астма	Код по МКБ-10	J45.0	

2. Дата заполнения карты: число	14	месяц	марта	год	2019	

3. Специальность врача	терапевт	4. Ф.И.О. врача	Иванов Иван Иванович	

5. Дата установления диагноза	14.04.2006г.	6. Диагноз установлен: впервые – 1, повторно – 2.	
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением – 1, профилактическом осмотре – 2.   
8. Дата начала диспансерного наблюдения	24.12.2018г.	9. Дата прекращения диспансерного наблюдения		
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление – 1, выбытие из района обслуживания – 2,
смерть – 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента                  Семенов Семен Семенович

12. Пол: муж. – 1, жен. – 2	13. Дата рождения: число	00	месяц	та	год	2000	

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации	             г. Санкт-Петербург	

район	ский	город	Санкт-Петербург	населенный пункт		

улица	пр. 	дом	0	квартира	0	тел.	+7-	

15. Код категории льготы		
16. Контроль посещений:
                 Даты посещений					
Назначено явиться	12.18г.	03.19г.										
Явился(лась)	12.18г.	03.19г.	.									
оборотная сторона ф. № 030/у
                                   Даты посещений					
Назначено явиться												
Явился(лась)												
Даты посещений	
Назначено явиться											
Явился(лась)											

17. Сведения об изменении диагноза
Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	Ф.И.О. врача	
-	-	-	-	

18. Сопутствующие заболевания  Аллергический ринит /J30.1/, поллиноз, аллергический риноконъюктивит, атопический

дерматит /L20.8/, аллергическая крапивница /L50.0/, пигментый невус /D22/

19. Лечебно-профилактические мероприятия
№
п/п	Мероприятия	Дата начала	Дата окончания	Отметка о выполнении	Ф.И.О. врача	
1						
2						
3						
4						

Подпись врача ___________________________